Preventie in het sociaal domein: wat is effectief welzijnswerk?
door: Jesper Rözer, Meta de Lange en Lex Veldboer
Wie verdere gezondheidswinst wil boeken, moet vooral ook inzetten op het verbeteren van het sociaal functioneren van mensen. Bij steeds meer zorgpartijen vindt deze stelregel aanhang. Zij richten een deel van hun eigen activiteiten op welzijn of zoeken de samenwerking met het sociaal domein. Een groeiend aantal evaluaties wijst uit dat de inzet op preventie van het Nederlandse welzijnswerk positieve effecten heeft op iemands gezondheid of goedkoper is dan een alternatieve inzet. Er is echter veel variatie in de effectiviteit. De vraag is dan ook: wat werkt?
Gemiddelde leesduur: 11 minuten
Nederland heeft een lange traditie van een succesvol preventiebeleid. Maar de jarenlange inzet op een gezonde leefstijl lijkt bij het verder terugdringen van gezondheidsverschillen tegen haar grenzen aan te lopen. Sociale ongelijkheden blijven hardnekkig en leefstijl-gerelateerde problemen, zoals overgewicht, blijven toenemen. Er is, kortom, meer nodig. Het nieuwe opkomende mantra is om aanvullend in te zetten op het verbeteren van sociaal functioneren. Sociale en gemeenschapsnetwerken en leef-en werkcondities zijn als determinanten van gezondheid net zo belangrijk als de individuele leefstijl, stellen bijvoorbeeld Dahlgren en Whitehead (2021) in hun update van het regenboogmodel. (1) De WHO (2019) gaat zelfs zo ver dat medische behandelingen vermoedelijk maar om en nabij de 10 procent van onze (ervaren) gezondheid verklaren, terwijl de rest verklaard kan worden door onze omgeving en sociaal functioneren. (2) Het ‘dagelijks functioneren’ en ‘meedoen’ staat dan ook steeds meer centraal in het Nederlandse beleid, zoals in het Integraal Zorgakkoord (IZA) en in de Kennis- en Innovatie Agenda Gezondheid en Zorg (2020-2023). Het sociaal domein is in de kern gericht op het versterken van sociaal functioneren en wordt daarom door zorgpartijen steeds vaker opgezocht als gezondheidspartner. De kracht van het welzijnswerk zou liggen in het versterken van onderlinge netwerken en in het aanpakken van sociale problemen, zoals eenzaamheid en schulden. Deze factoren zouden een gezonde leefstijl belemmeren en een grote impact hebben op iemands gezondheid. De toeslagenaffaire is een actueel voorbeeld van de enorme impact van een sociaal probleem op de gezondheid van betrokkenen; veel getroffen ouders werden letterlijk ziek door de harde opstelling van de Belastingdienst. Als mensen zich niet goed voelen door financiële problemen, eenzaamheid of door een vechtscheiding, hebben zij vooral behoefte aan hulp bij het managen van levensstress. Juist door verlichting van die stress kan hun gezondheid weer verbeteren. Het welzijnswerk kan hieraan bijdragen.
Steeds vaker wordt in gezondheidskringen het welzijnswerk dan ook aangemerkt als preventiespil, als één van de vormen van ‘de juiste zorg, op de juiste plek, op het juiste moment’. Een verschuiving van financiering van zware zorg naar ‘licht’ welzijnswerk wordt vanuit inhoudelijke en financiële overwegingen (efficiency) nu verder verkend. Tot dusver heeft het sociaal domein, ondanks de hoge verwachtingen, in de praktijk echter vaak te maken met onderbedeling en verschraling (3) Op dit punt in de discussie is het wenselijk na te gaan hoe effectief welzijnswerk precies is en welk type lokaal welzijnswerk het meeste bijdraagt aan preventie. Is dat in Nederland het klassieke casework, of zit de bijdrage eerder bij community building, of nog weer ergens anders? En wat helpt dan? Juist op dit punt zijn er vaak nog kennishiaten en twijfels bij partijen in de zorg. In deze studie trachten we deze vraag zo goed mogelijk te beantwoorden. Daarvoor vatten wij de resultaten van een eerder geschreven literatuurstudie samen, aangevuld met de laatste inzichten uit de literatuur. (4) Voor de geïnteresseerden in de resultaten per onderdeel brengen wij ook een langere versie van dit artikel uit, die tevens rijker is aan referenties. (5) De noodzaak om de effectiviteit van het welzijnswerk te meten Praten in termen van effectiviteit wordt binnen het welzijnswerk soms gezien als ‘vloeken in de kerk’. Doordat het welzijnswerk op zo veel verschillende facetten inzet – waarbij sommige facetten direct verbeteren, maar andere veel later of niet of nauwelijks – zou de effectiviteit moeilijk te meten zijn. Bovendien werken welzijnswerkers zelden met een vast stramien, maar proberen ze maatwerk te bieden en inzichten uit de praktijk en verschillende theorieën te combineren. De effectiviteit relateren aan één werkwijze lijkt hiermee haast onbegonnen werk. De uitkomsten van effectiviteitsstudies zouden tevens sterk afhangen van het individu, de welzijnswerker en de context. En daarmee zouden ze aan betekenis inboeten.
‘Veel getroffen ouders van de toeslagenaffaire werden letterlijk ziek door de harde opstelling van de Belastingdienst’
De studies hanteren daarnaast niet zelden een andere opvatting over wat effectief is. Bijvoorbeeld: Werkt Welzijn op Recept op het moment als men hierdoor minder aanspraak maakt op andere vormen van zorg, op het moment dat sociale ongelijkheden hiermee afnemen, of op het moment dat cliënten er zelf tevreden over zijn? (6) En wat is bij Welzijn op Recept nu precies het werkzame mechanisme? Zit dat wellicht in het gevoel weer deel te zijn van een gemeenschap, of zit het in de specifieke activiteiten? (7) Kortom, het zou haast onmogelijk zijn om de complexiteit van het welzijnswerk in (de juiste) cijfers te vatten. Pogingen zouden bovendien een gigantische hoeveelheid bureaucratie meebrengen, waarbij de angst onder welzijnswerkers bestaat dat men (nog) meer bezig is met het verantwoorden van het werk. Toch blijft het noodzakelijk om de effectiviteit van het werk aan te tonen. Van (kwantitatieve of kwalitatieve) effectiviteitsstudies kunnen welzijnswerkers en beleidsmakers leren wat effectief is, om vervolgens daarop hun werkwijze en beleid aan te passen. Hierbij moeten de verwachtingen wel worden getemperd. Elk onderzoek heeft inderdaad haar bezwaren en roept weer nieuwe vragen op, en zal daarom maar beperkt bijdragen aan onze kennis. Tegelijkertijd kunnen we door de accumulatie van (goed) onderzoek wel degelijk leren en verder komen. Wat dit betreft kan het welzijnswerk nog veel leren van (andere) medische disciplines, die een rijkere onderzoekstraditie hebben en waar het vergaren van data voor onderzoek standaard in het werkpakket zit. Bovendien neemt de noodzaak om de impact en effectiviteit te kunnen aantonen toe met de tendens om alleen nog maar bewezen effectieve methoden in te zetten. De inzet van het IZA en de minister op evidence-based werken zijn hierbij typerend. Het welzijnswerk kan niet om deze trends heen, anders zal haar bestaanszekerheid (nog meer) onder druk komen te staan. Gelukkig wordt steeds meer onderzoek naar de effectiviteit van het welzijnswerk gedaan. We zien hierbij een grote rol van de hogescholen, die steeds meer onderzoek zijn gaan verrichten in het welzijnsdomein. Vaak richten deze onderzoeken zich op casestudies. Het welzijnswerk mist nog de grotendeels grootschalige en (semi) geautomatiseerde onderzoeken die binnen andere takken in het gezondheidslandschap plaatsvinden. Tegelijkertijd moeten we de achterstand van het welzijnswerk ook niet overschatten. Veel ziekenhuizen zijn bijvoorbeeld ook nog maar net begonnen met het opzetten van evidence-based teams. Vooralsnog zijn de effectstudies die in het Nederlandse welzijnswerk worden gedaan vaak gebaseerd op de Theory of Change-benadering, effectencalculatorsessies en maatschappelijke kosten-batenanalyses. Tezamen leveren zij al een schat aan informatie op waar de nodige lessen uit kunnen worden getrokken. Hieronder zullen wij deze op hoofdpunten bespreken. Om deze studie te categoriseren, hebben wij ons op een aantal onderdelen van het welzijnswerk gericht, te weten: wijkteams, collectieve interventies, schuldhulp, jongeren- en ouderenwerk, en sociaal ondernemerschap. Wat valt op? Overzien we de literatuur naar de preventieve waarde van het welzijnswerk en de verschillende typen welzijnswerk, dan valt op dat, zoals we al aangaven, de verwachtingen hoog zijn en er tal van voorbeelden van effectieve interventies zijn te vinden. De meeste studies laten bovendien positieve effecten zien, waarmee er netto een positief rendement van het welzijnswerk lijkt te zijn. (8) Tegelijkertijd wordt ook volop in de literatuur benadrukt hoe weinig we nog weten. Grootschalige effectstudies zijn zeldzaam in het sociaal domein. Daarom weten we vaak nog niet goed wat wel en niet werkt, en dus ook niet wat we kunnen verbeteren. Met name als het gaat om collectieve interventies en sociaal ondernemerschap kwamen er weinig effectstudies uit onze literatuurstudie naar voren. Er waren ook relatief weinig studies naar de effectiviteit van het jongerenwerk, maar deze zagen wij wel opmerkelijk snel stijgen – grotendeels door de inzet van het lectoraat Youth Spot van de Hogeschool van Amsterdam. Bovendien wordt benadrukt dat veel studies geen of slechts kleine positieve effecten vonden. Dit zien we bijvoorbeeld als het gaat om de inzet van de wijkteams, het jongerenwerk, de wijkgerichte aanpak bij ouderen, en de aanpak van eenzaamheid bij ouderen. Daarnaast wordt benadrukt dat er vaak grote verschillen zijn in effectiviteit tussen vergelijkbare aanpakken, en dat deze bijvoorbeeld sterk afhangen van de context. Dit zagen wij bijvoorbeeld terug bij de wijkteams, waar verschillen binnen organisaties vaak groter zijn dan tussen organisaties. Hiernaast rijst de methodologische vraag of er geen selectie in de studies is, waarbij goed werkende studies eerder worden onderzocht en positieve resultaten worden uitgelicht. Mocht hier sprake van zijn, en dat is goed mogelijk, dan is het rendement van het welzijnswerk dus minder groot dan in de geselecteerde cases is gevonden. Hoewel er veel positiefs valt te melden, is er dus ook nog volop ruimte voor verbetering, en dit betreft alle typen welzijnswerk die wij onder de loep hebben genomen.
‘Tot dusver heeft het sociaal domein, ondanks de hoge verwachtingen, in de praktijk echter vaak te maken met onderbedeling en verschraling’
Wanneer we kijken naar wat de effectieve interventies gemeen hebben, valt een aantal punten op. Een belangrijke voorwaarde is dat problemen op tijd worden gesignaleerd en dat er vroegtijdig wordt ingegrepen. Hoewel dit met het oog op preventie misschien niet verbazingwekkend is, blijkt uit de literatuur herhaaldelijk dat het lastig is om hier ook aan te voldoen. Dit zien we bijvoorbeeld bij wijkteams die door de drukte niet toekomen aan hun outreachende taken, bij het jongerenwerk waarbij jongeren hulp vermijden, bij het ouderwerk waarbij ouderen in isolement niet worden bereikt, en bij de schuldsanering waarbij personen met schulden vaak pas na vijf jaar in beeld komen. Uit de literatuur blijkt dat werken aan vertrouwen, het delen van gegevens, een beperkte bureaucratie, en bovenal een voldoende financiering kunnen bijdragen aan het voortijdig signaleren van problemen. Ook de samenwerking met andere professionals, zoals huisartsen, praktijkondersteuners en woningcorporaties, is cruciaal. Dit omdat zij vaak voortijdig problemen zien en relatief makkelijk achter de voordeur kunnen komen. Uit eigen onderzoek in de Gemeente Uithoorn blijkt dat het aan deze samenwerking vaak schort, maar dat door langdurig in te zetten op een goede samenwerking deze significant kan verbeteren. (9) Wat als tweede punt opvalt is hoe belangrijk het is om op de doelgroep en de context in te spelen. Wijkteams dienen bijvoorbeeld anders te opereren in een grootstedelijke context dan in een kleinere plaats; en de aanpak van schulden kan heel anders uitpakken voor iemand met een lichtverstandelijke beperking dan voor een hoogopgeleide zzp’er die door ziekte in de schulden is gekomen. Dit betekent ook dat een effectieve interventie van één plaats en doelgroep niet zomaar gekopieerd kan worden naar een andere plaats en doelgroep. Wat dit betreft dienen wij beter te leren begrijpen hoe de context en persoonlijke omstandigheden effect hebben op de interventies die wij plegen. Zomaar opschalen van ‘effectieve’ interventies is in het sociaal domein dan ook niet mogelijk. Gemeenten realiseren zich dit vaak heel goed en benadrukken geregeld hun eigenheid. Dit mag echter geen excuus zijn om dan maar niet van anderen te leren en telkens zelf het wiel opnieuw uit te vinden. Afkijken bij de buren kan een goed begin zijn van een eigen aanpak in de gemeente. Hetzelfde geldt overigens voor welzijnswerkers. Wat betreft de context bleek ook dat het aanbod dat er al is van grote invloed is op de effectiviteit van bepaalde interventies. Zo kunnen collectieve interventies profiteren van de inzet van wijkteams, schuldsanering en het jongeren- en ouderenwerk. Gemeenten dienen dus een volwaardige en uitgebalanceerde preventieschil te creëren. Dit betekent dat bezuinigingen op één vorm van welzijn – denk aan buurthuizen, bibliotheken of zwembaden – effect kan hebben op het rendement van andere interventies. Net als dat drukte en wachttijden bij één schakel in de keten effect kan hebben op de rest. De wachtlijsten in de ggz en de druk op huisartsen maken dit eens te meer duidelijk. Er zijn nog maar weinig studies in de literatuur die kijken naar deze bijeffecten van beleid. Wij hebben het vermoeden dat gemeenten en het Rijk er nog te weinig rekening mee houden hoe diverse aspecten in het preventieve voorveld op elkaar ingrijpen. Te vaak gaan extra investeringen juist gepaard met bezuinigingen elders. Op deze manier wordt het potentiële effect van de verschuiving naar de voorkant vaak direct tenietgedaan. Ten derde wordt in de literatuur – met verwijzingen naar de databank effectieve interventies – regelmatig gesuggereerd dat een collectieve (groeps)aanpak in theorie effectiever kan zijn dan een individuele benadering. Door een collectieve aanpak kan met een relatief kleine inzet vaak een grote groep worden bereikt. Deze groep kan elkaar ondersteunen en de drempel om hulp te krijgen verkleinen. Eenzaamheidsinterventies voor ouderen lijken hier bijvoorbeeld baat bij te hebben, en ook bij het ‘collectieve’ jongerenwerk is het plausibel dat jongeren elkaar kunnen motiveren en ondersteunen. Collectieve aanpakken zijn bij uitstek ook geschikt om met de personeelstekorten om te gaan. Dit omdat op deze wijze één professional een grotere groep kan bereiken. Aangezien door de vergrijzing de zorgvraag en de druk op de arbeidsmarkt zal toenemen, is dit inzicht van groot belang. In dit licht is het opmerkelijk dat er naar verhouding nog weinig gebruik wordt gemaakt van collectieve interventies. Zo bleek uit onderzoek van Movisie dat wijkteams van al hun taken het minst aan collectief werken toekwamen. (10) Hier valt mogelijk dus nog veel winst te boeken. Tot slot blijken tijd en geduld van cruciaal belang voor het slagen van interventies. Interventies die langer liepen en geregeld werden bijgeschaafd bleken vaak effectief, terwijl interventies die net waren opgezet of klein van opzet waren niet of nauwelijks effect sorteerden. Hoewel begrijpelijk, zien we regelmatig dat de verwachtingen van interventies te hooggespannen zijn. Er wordt dan al snel overwogen om te stoppen op het moment dat het even tegenvalt. Op een grote schaal zien wij deze snelle bijstellingen en veranderingen terug bij het hele sociaal domein. Er zijn veel nieuwe beleidswensen, en veel enthousiaste nieuwe innovaties die klaar staan om het over te nemen als het even tegenzit met een aanpak, of als er nieuwe prioriteiten worden gesteld. Dit versterkt echter de ‘projectencarrousel’ die vaak kenmerkend is voor het welzijnsveld. De literatuur naar preventief welzijnswerk maakt in ieder geval eens te meer duidelijk dat doorzettingsvermogen, constante aansturing, en coördinatie van belang zijn voor het slagen van duurzame interventies. Conclusie Al met al kunnen we stellen dat het terecht is dat er binnen de zorg steeds meer naar het welzijnswerk wordt gekeken als samenwerkingspartner en preventieve spil. Het gedecentraliseerde sociaal domein kan in potentie veel bijdragen aan met name het sociaal functioneren van mensen met gezondheidsproblemen in kwetsbare posities. Tegelijkertijd zijn er sterke belemmeringen. Gemeenten financieren welzijn te weinig en op tal van plekken nemen de bezuinigingen vooralsnog toe. Hierdoor blijven veel mogelijkheden binnen welzijn onbenut. Met name de collectieve werkwijzen (het werken in en met groepen), waar juist veel mogelijkheden lijken te zitten, komen hierdoor nog niet goed uit verf. Ook komt hierdoor het grootschalig onderzoek om de effectiviteit te blijven meten en interventies te verbeteren in de knel. Verder onderzoek is bijvoorbeeld nodig om te kijken naar de effecten van samenwerking tussen welzijn en zorg, en wat de effecten zijn van zorgpartijen die zelf werken aan welzijn. (11) Maar uiteindelijk is het vooral belangrijk om de unieke bijdrage van welzijn aan preventie nog scherper in beeld te krijgen. Rendementstools, zoals recent uitgebracht door Sociaal Werk Werkt, springen in op de noodzaak van professionals en organisaties om snel inzicht te krijgen in hun rendement. Zij zijn dan ook zeer waardevol en een stap in de goede richting. Zij kunnen echter natuurlijk nooit op tegen de precisie van goed wetenschappelijk onderzoek. Gedegen onderzoek, en misschien wel bovenal het opnieuw waarderen van reeds bestaand onderzoek, kunnen ook bijdragen aan het opnieuw vullen van de gereedschapskist van het sociaal werk. Zo kunnen sociaal werkers slagvaardiger en met nog meer zelfvertrouwen opereren. (12) Al met al blijft te veel wat het domein welzijn aan preventieve waarde biedt, dus nog onderbelicht en onbenut. Er valt nog veel te winnen. Overzicht literatuur volgt na de auteursnoten.
Jesper Rözer
is als senior onderzoeker werkzaam bij het lectoraat Stedelijk Sociaal Werk aan de Hogeschool van Amsterdam. Rözer promoveerde aan de Universiteit Utrecht en was daarna werkzaam aan de Universiteit van Amsterdam en het Sociaal en Cultureel Planbureau.
Lex Veldboer
is lector Stedelijk Sociaal Werk aan de Hogeschool van Amsterdam. Tevens is Veldboer penvoerder van de Werkplaats Sociaal Domein Amsterdam en Omgeving en programmaleider van het Kenniscentrum Ongelijkheid. Als lector gaat zijn aandacht uit naar sociaal werk in achterstandswijken in de stedelijke agglomeratie.
Meta de Lange
is als onderzoeker en docent verbonden aan het lectoraat Stedelijk Sociaal Werk aan de Hogeschool van Amsterdam. In haar onderzoek richt De Lange zich op de vraag hoe sociaal werkers in een continue veranderende samenleving sociale basisstructuren kunnen versterken.