Een écht inclusief GALA: bereikbaar of begoocheling?

Door: Anneke Hiemstra

De kloof in onze samenleving is groot en urgenter dan ooit. Een gezond bestaan is voor velen slecht bereikbaar. Het verkleinen van deze verschillen in gezondheid is een belangrijk doel in het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). Maar hoe werk je aan dat doel, zonder dit compleet voorbij te schieten? Hoe zorg je ervoor dat je akkoord écht voor iedereen toegankelijk en bereikbaar is, en daarmee inclusief is? Dit artikel beschrijft wat nodig is om gezondheidsverschillen terug te dringen en hoe je daar vanuit een écht inclusief GALA stappen in kunt zetten.

De missie van Pharos, de organisatie waarvoor ik werk, is om vermijdbare gezondheidsverschillen in Nederland terug te dringen. Het is onacceptabel dat in Nederland mensen in een kwetsbare economische situatie gemiddeld rond de vijf tot zes jaar eerder dood gaan en vijftien jaar minder lang in goede gezondheid leven. Al dertig jaar werken wij aan deze missie door partijen te helpen om een betere toegankelijkheid tot zorg en ondersteuning te organiseren, samen te werken met de mensen waar het om gaat en het stimuleren van domeinoverstijgende aanpakken. We zijn er om zelf te leren wat werkt, en om het leren van anderen te faciliteren. Om te stimuleren, te ondersteunen, te verbinden, en om de expertise te delen die wij nu al ruim 30 jaar vergaren: wetenschappelijke kennis, inzichten uit de praktijk en beleid, concrete handelingsperspectieven en de ervaringskennis van juist de mensen die door ongelijke kansen worden getroffen (bron: Factsheet SEGV, Pharos, juli 2022).

Sinds 2014 werken we ook aan deze opgave met gemeenten vanuit het programma GezondIn, samen met Platform 31, een kennis- en netwerkorganisatie voor complexe maatschappelijke vraagstukken in stad en regio. Met de komst van het GALA zagen we deze missie versterkt. Immers, een belangrijk doel van GALA is om gezondheidsverschillen terug te dringen. Als rode draad door en doelstelling voor het hele akkoord, en tevens als een thematische actielijn naast 10 andere thema’s.

Omdat de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van gezondheidsverschillen vooral ook in andere beleidsdomeinen ligt dan het gezondheidsdomein – denk aan armoede, schulden, leefomstandigheden etc. – is het terugdringen van gezondheidsverschillen juist een gezamenlijke opgave van deze beleidsdomeinen. En vraagt het ‘samen de schouders eronder zetten’ om vanuit verschillende domeinen hieraan bij te dragen, een verbinding van beleid en de uitvoering daarvan.

Bron: Pharos.

Hoewel in GALA opgaves uit andere beleidsdomeinen verankerd zijn, is GALA alleen niet genoeg om gezondheidsverschillen terug te dringen. We zien gelukkig in gemeenten dat GALA onderdeel is van stevige paraplus zoals een brede maatschappelijke of sociale agenda, een gemeentebrede opgave of een integraal beleidskader.

Desalniettemin zou GALA een gezond bestaan juist voor mensen in kwetsbare situaties mogelijk moeten maken. Dat betekent dat je (1) dit domeinoverstijgend aanpakt. Dat je (2) dit akkoord samen met de mensen waar het om gaat vormgeeft, en niet voor hen. En dat (3) belemmeringen die mensen ervaren op het gebied van toegang tot zorg, ondersteuning en een gezond leven door iedereen die aan GALA werkt worden aangepakt. Doordat organisaties en aanpakken passend, bereikbaar, betaalbaar en beschikbaar zijn voor iedereen kan GALA écht inclusief worden.

‘Langdurige stress heeft direct en indirect negatieve invloed op de gezondheid.’

Figuur 1: Achterliggende oorzaken van verschillen in ervaren gezondheid.

Bron: Factsheet SEGV, Pharos, juli 2022 & Health Equity Status Report, World Health Organisation, 2019.

Een gezond bestaan is niet voor iedereen even bereikbaar

Mensen in een kwetsbare sociaaleconomische situatie overlijden gemiddeld 5 jaar eerder en leven 15 jaar in minder goed ervaren gezondheid. Denk aan het ontstaan van chronische ziekten als diabetes type 2, hartziekten, etc. Hieraan liggen verschillende factoren ten grondslag die in verschillende mate een rol kunnen spelen in iemands leven, zoals inkomen, opleiding, type arbeidscontract, fysieke leefomgeving, sociale omgeving en vaardigheden om toegang tot zorg en preventie zelf te organiseren. In de meeste gevallen gaat het om mensen met weinig inkomen en een praktische opleiding, maar zeker ook mensen met een hogere opleiding kunnen in een sociaaleconomisch kwetsbare situatie komen en als gevolg daarvan gezondheidsproblemen ontwikkelen en in stand houden. In figuur 1 zijn de achterliggende oorzaken samengevat en zie je in welke mate ze bijdragen aan het ontstaan van gezondheidsverschillen.

De grote gemene deler van al deze principes is chronische stress. Chronische stress die mensen ervaren in de omstandigheden waarin ze leven is een belangrijk onderliggend mechanisme voor het krijgen van gezondheidsproblemen. Langdurige stress heeft namelijk direct en indirect een negatieve invloed op de gezondheid (bron: 'Leven met ongezonde stress', Pharos, februari 2021). Chronische stress kan je raken in elk domein van je leven. Oorzaken van chronische stress zijn bijvoorbeeld: geldzorgen, migratietrauma’s, veiligheid in de buurt, opvoedingsproblemen etc. Maar denk ook aan stress door ingewikkelde post, de weg niet kunnen vinden en ruzie maken.

Tot slot bepaalt waar je wieg staat ook in grote mate je kansen op een gezond bestaan. Daarom is het vroegtijdig inspelen op de situaties waarin deze kinderen opgroeien en de fysieke en sociale omgeving waarin zij leven belangrijk om de kansen op een gezond bestaan zo groot mogelijk te maken.

Hoe is een gezond bestaan voor iedereen beter mogelijk?

Samenvattend vraagt het beter mogelijk maken van een gezond bestaan om een brede domeinoverstijgende aanpak. Waarin de achterliggende oorzaken als eerste aangepakt worden en dan pas leefstijlgedrag. Want dit is pas duurzaam als mensen weer de ruimte en mogelijkheid in hun leven hebben om voor zichzelf te zorgen. Daarnaast is het cruciaal om dit samen met de mensen waar het om gaat aan te pakken, niet voor hen. Gelijkwaardigheid, behoefte- en leefwereldgerichtheid zijn hierin sleutelbegrippen. Tenslotte: om gelijke kansen op een gezond bestaan mogelijk te maken, zul je ongelijk moeten investeren, dat wil zeggen differentiëren en mensen dus ongelijk behandelen zodat zij uiteindelijk dezelfde kansen krijgen.

Wat houdt dit differentiëren in voor het GALA?

  1. Differentieer je aanpakken en strategie vanuit het perspectief van sociaal economische kwetsbaarheid. Hoe kwetsbaarder iemands situatie is, hoe meer maatwerk nodig is. Zie figuur 2.
  2. Heb daarbij ook oog voor iemands culturele achtergrond, de chronische stress die iemand ervaart en de vaardigheden die iemand heeft om informatie te kunnen begrijpen en te kunnen toepassen en of iemand laaggeletterd is. Je kunt daar als organisatie op inzetten en daar inwoners op ondersteunen.
  3. Identificeer belemmeringen op het gebied van toegang tot zorg, ondersteuning en een gezond leven die mensen ervaren bij organisaties en pak deze aan. Dat doe je bijvoorbeeld door alle GALA-SPUK partners aan te zetten om een gezondheidsvaardige organisatie te worden. Dat zij passend, bereikbaar, betaalbaar en beschikbaar zijn voor iedereen. Maar hoe zet je daar goed op in binnen het GALA?

Figuur 2: Het verschil tussen gelijk investeren (equality) en ongelijk investeren (equity) voor gelijke kansen op gezondheid.

Bron: Pharos.

‘In het meest ideale geval is een GALA in de gemeente onderdeel van een bredere visie of agenda en gerelateerd aan opgaven die mee helpen om gezondheidsverschillen te verkleinen.’

Inzetten op verbeteren toegang in het GALA

Het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen (SEGV) is een belangrijke opgave van het GALA. Wij adviseren vanuit GezondIn altijd om deze opgave als rode draad door alle thema’s van het akkoord te laten lopen, met een aantal uitgangspunten zoals in de vorige alinea’s beschreven. Zet de SEGV-bril op om alle activiteiten te toetsen. Daarnaast is de opgave ook een van de thema’s.

In het meest ideale geval is een GALA in de gemeente onderdeel van een bredere visie of agenda en gerelateerd aan opgaven die mee helpen om gezondheidsverschillen te verkleinen. Denk aan een brede opgave ‘het verkleinen van de kloof in de samenleving’ of ‘het verbeteren van bestaanszekerheid’ of de ‘leefbaarheid en veiligheid’.

Wanneer het verkleinen van gezondheidsverschillen wel alleen in het GALA centraal staat, adviseren we om op uitvoeringsniveau te beginnen en als eerste stap om met alle GALA-partners je toegankelijkheid op orde te hebben voor iedereen die daarin belemmeringen ervaart. Hierbij gaat het om belemmeringen in toegang op vijf verschillende thema’s: betaalbaarheid, beschikbaarheid, begrijpelijkheid, passendheid en de invloed van de systeemwereld. Alleen door te kijken naar het totaalbeeld van achtergrondkenmerken, de opeenstapeling van problemen én belemmeringen binnen de vijf verschillende thema’s, kan begrepen worden welke keuzes mensen (moeten) maken en hoe hun leefwereld eruitziet. Voorbeelden en concrete adviezen voor het verbeteren van toegang zijn weergegeven in onderstaand kader.

Financieel

  • Vermijd verborgen/onverwachte kosten na een verwijzing/in de keten (anders haken mensen af), bijvoorbeeld reiskosten om ergens te komen
  • Zorg dat aanbod echt gratis is en dat er geen voorschot of aanbetaling nodig is

Begrijpelijkheid

  • Test je materialen samen met de doelgroep (denk aan website, brieven, folders, de polis, digitale hulpmiddelen etc.)
  • Schrijf alle informatie op A2-niveau
  • Ga na of de digitale hulpmiddelen voor iedereen toegankelijk zijn (bijv. apps of online aanvragen)

Beschikbaarheid

  • Maak preventie-aanbod vindbaar en beschikbaar in de juiste regio’s/wijken (met meeste gezondheidsachterstand) - hoe dichterbij, hoe beter
  • Eenvoudige aanmeldprocedures (voor programma’s) en check met de doelgroep of het begrijpelijk is
  • Voldoende persoonlijk contact mogelijk? Denk ook aan telefonische bereikbaarheid en ingewikkelde belmenu’s

Passendheid

  • Kies voor preventieve aanpakken met extra persoonlijke begeleiding
  • Geef mensen meerdere malen per jaar de mogelijkheid zich aan te melden
  • Zorg dat iemand zich thuis voelt bij het aanbod. Door bijvoorbeeld te letten op welke ondersteuning met welke houding begeleidt of houd rekening met de samenstelling van eventuele groepen deelnemers
  • Combineer met andere ondersteuning (schuldhulpverlening, combinatiefunctionarissen, wijkteams)

Invloed systeemwereld

  • Combineer inkoopafspraken verzekeraar en ‘inkoop’/uitvoering gemeente, bijv. op preventie
  • Maak de procedures van je dienstverlening eenvoudig, vermijd ingewikkelde en vooral ook veel verschillende routes

Bron: rapport 'In gesprek met...', Pharos & VGZ, april 2022.

Stappen en voorbeelden voor het verbeteren van toegang vanuit het GALA

Je rol als gemeente bij verbeteren toegang

Als gemeente kun je als eerste kijken naar de toegankelijkheid van je eigen diensten. Daarnaast kun je de belangrijkste uitvoeringsorganisatie van GALA-SPUK ook de opdracht geven om de toegang te verbeteren, ook in de uitvoering van het GALA.

Wanneer de uitvoering bij maatschappelijke organisaties plaatsvindt, kun je er als gemeente voor kiezen om vanuit je opdrachtgeverschap hierop te sturen bij deze organisaties. Je kunt dit ook goed faciliteren door dit als gemeente te bekostigen en/of dit te organiseren. Of de coördinatie bij een van de partners neer te leggen die veel ervaring op dit thema heeft. Kortom, er zijn verschillende varianten mogelijk om het zo groot en zo klein als mogelijk op te pakken. Belangrijk is om daar te beginnen waar de energie zit. Vier successen (klein en groot) om andere organisaties over de streep te trekken.

Een ‘gezondheidsvaardige organisatie’

Pharos heeft een model ontwikkeld om te werken aan deze verschillende elementen van toegang en zo toe te werken naar het zijn van een ‘gezondheidsvaardige organisatie’ die toegankelijk en begrijpelijk is voor iedereen. Zie figuur 3.

In dit model zijn alle elementen van toegang verwerkt in tien logische kenmerken. Deze tien kenmerken kun je als kapstok gebruiken om een ‘gezondheidsvaardige organisatie’ te worden. Je hoeft niet alles tegelijk aan te pakken. Je kunt ook twee of drie punten uitkiezen om eerst mee aan te slag te gaan. Zoek daarbij waar in jullie situatie de grootste winst te behalen valt.

De te nemen stappen op het verbeteren van toegang zijn in de volgende fases te verdelen: (1) inspireren en verkennen, (2) aan de slag met de gemaakte keuzes en (3) borging, kennisdeling en vooruitblik. De ondersteuning die bij de fase van inspireren en verkennen hoort is:

  • De test: 'Hoe begrijpelijk is mijn organisatie voor iedereen?’;
  • de workshop Gezondheidsvaardige organisatie (Pharos); en
  • uitvoering van een praktijkcheck met een ervaringsdeskundige.

In figuur 4 is een voorbeeld te zien hoe een organisatie deze fases heeft doorlopen voor het verbeteren van de toegang.

Figuur 3: Model gezondheidsvaardige organisatie.

Bron: 10 kenmerken van een gezondheidsvaardige organisatie, Pharos, 2023.

Figuur 4: Voorbeeld van de stappen die een organisatie nam in het verbeteren van hun toegang.

Bron: Pharos, op aanvraag beschikbaar.

Tot slot

Het terugdringen van gezondheidsverschillen vraagt om een lange adem, duurzame inzet en vooral ook om continuïteit van beleid. Effecten van werken aan gezondheid en preventie in algemene zin zien we vaak pas na decennia. Gemeenten werken hier hard aan via het GALA of breder. Ze benutten de reeds beschikbare kennis volop en delen met elkaar nieuwe inzichten en geleerde lessen: al doende leert men. Ook steeds meer professionals en beroepsorganisaties spannen zich in om de zorg en ondersteuning beter toegankelijk te maken voor laaggeletterden en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Natuurlijk is er nog veel te doen en te verbeteren. Nog te vaak wordt geïsoleerd gekeken naar gezondheidsproblemen zonder de achterliggende problematiek van mensen daarbij te betrekken. Of omgekeerd worden de gezondheidseffecten van interventies en beleid niet meegerekend in keuzes. Er kan nog veel beter worden samengewerkt tussen verschillende disciplines en beleidssectoren. We merken een grote motivatie bij gemeenten, lokale en regionale partners om hier samen aan te werken

Wij moedigen gemeenten en partners aan om de opgave van gezondheidsverschillen zo concreet mogelijk te maken via het GALA. De in dit artikel genoemde stappen zijn daar mogelijk behulpzaam bij.

Anneke Hiemstra is Strategisch Adviseur bij het GezondIn team van Pharos. In die functie ondersteunt zij gemeenten in de lokale opgave van gezondheidsverschillen. Ze spreekt wekelijks met gemeenten en sluit daarin altijd zo goed mogelijk aan op de lokale vraagstukken. Daarnaast is zij expert op de samenhang tussen armoede, schulden en gezondheid en in gecombineerde aanpakken op dit terrein.