Het Gezond en Actief Leven Akkoord: de hooggespannen verwachtingen versus praktijk voor gemeenten
Door: Bianca den Outer
Gemeenten staan de komende vijf jaar aan de lat voor een decentralisatie die veel en veel verder reikt dan die van 2015. Ze zijn bijna ongemerkt hoofdrolspeler geworden in een transformatie van de medische zorg die zijn weerga niet kent. En er staat vanuit zorgverzekeraars in totaal 2,8 miljard euro klaar om de beweging ‘naar voren te maken’. Een beweging die zich vanuit de medisch-specialistische zorg voor een groot deel zal gaan richten op het sociaal domein. Met de ambities die zijn beschreven in het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) kan niemand het oneens zijn, maar deze zullen niet afdoende antwoord zijn op de effecten en de uitwerking van het Integraal Zorgakkoord (IZA). Daarvoor zijn we tien jaar te laat gestart. Maar wat kunnen gemeenten dan wel doen? Een andere benadering van thema’s als preventie en sociale basis is een wenkend perspectief.
Wat is er aan de hand in de zorg?
De zorg voor iedereen toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden. Dat is de uitdaging waar we de komende decennia voor staan in Nederland. Met het IZA is een grote stap gezet en is de basis gelegd om in samenhang te komen tot het ontwerp van een nieuw zorglandschap. Maar dat nieuwe zorglandschap kan geen vorm krijgen zonder de betrokkenheid van de samenleving. En die betrokkenheid is belegd in het GALA waarbij gemeenten een belangrijke rol toebedeeld hebben gekregen om de gezondheid van (hun) inwoners te bevorderen.
Niet alleen Nederland loopt tegen de grenzen van de houdbaarheid van de zorg op; ook in tal van andere Westerse landen is in meer of mindere mate sprake van het feit dat de huidige wijze van organisatie van zorg eindig blijkt. De dubbele vergrijzing, technologische vooruitgang en de daarmee gepaarde stijging van zorgkosten in combinatie met het gegeven dat de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt: dit zijn slechts een aantal van de factoren die geleid hebben tot het besef dat we met elkaar een maatschappelijke opgave hebben die zijn weerga niet kent.
Van sectorale hoofdlijnenakkoorden naar één Integraal Zorgakkoord
Voorheen werd door de minister met iedere zorgsector een hoofdlijnenakkoord afgesloten waarin afspraken werden gemaakt over de inzet van het macrobeheerinstrument (een instrument dat de kostenstijgingen hielp beheersen) en de mate waarin een zorgsector kon groeien. De hoofdlijnenakkoorden hebben tijdelijk een goede werking gehad, in die zin dat de stijging van zorgkosten op macroniveau gedempt werd.
In het licht van de ontwikkelingen is er in deze kabinetsperiode gekozen voor een integrale benadering waarbij de ambities hoog zijn. Alle deelnemende zorgpartijen onderschrijven één Integraal Zorgakkoord en daarbij is er een transformatieagenda opgesteld met bijbehorende middelen die zijn oorsprong vindt in het Zorgkader. Het Zorgkader, dat is opgesteld door het Zorginstituut Nederland, heeft de navolgende missie met betrekking tot het zorgstelsel in Nederland verwoord:
‘In 2040 draagt de zorg optimaal bij aan het gezond (samen)leven van alle mensen in Nederland, in het besef dat daarvoor niet meer mensen en middelen beschikbaar zijn dan nu en dat dit gepaard moet gaan met de laagst mogelijke impact op klimaat en milieu.’
Het jaar 2040 is bewust gekozen omdat in dit jaar de grootste effecten van de vergrijzing in Nederland het meest voelbaar zal zijn.
De afgelopen jaren was het sociaal domein nadrukkelijk geen volwassen onderdeel van het zorgstelsel; het sociaal domein was (en is) voor veel partijen in de zorg nog steeds een black box waarbij vaak niet eens duidelijk is voor medische professionals in de eerste-, tweede- en derdelijnszorg wat ‘die gemeenten nu eigenlijk doen met zorg’. Maar dat is snel aan het veranderen.
'De dilemma’s rondom zorg worden met schroom besproken maar vooralsnog vooral binnen de professionele gemeenschappen en de gemeentelijke organisaties.'
940 miljoen transformatiegeld en een 0-lijn groei voor medisch-specialistische zorg
Het doel van het IZA is het realiseren van passende zorg die betaalbaar en toegankelijk is, ook in de toekomst. Om deze missie en de geformuleerde doelen te behalen, is de beleidstheorie dat de zorg ingrijpend moet veranderen. Hiervoor zijn eenmalig transformatiemiddelen beschikbaar gesteld door het Rijk ter hoogte van 2,8 miljard euro voor de duur van 5 jaar, vanaf 2023. 50% van dit bedrag is geoormerkt, waarbij er een toedeling per zorgsector is gemaakt op basis van de omvang van die sector.
Voor de medisch-specialistische zorg is een geoormerkt bedrag van 940 miljoen euro beschikbaar en voor het eerst in de geschiedenis staat de groeilijn voor deze zorgsector op 0%. De ogen vanuit de medisch-specialistische zorg zijn dan ook plots gericht op het sociaal domein en de eerstelijnszorg. Want we vergrijzen, de medische technologie staat niet stil en we ontwikkelen steeds vaker chronische aandoeningen waarmee we langer leven. Dat stuwt de vraag naar zorg en de zorgkosten in combinatie met de arbeidsmarkttekorten in deze sector steeds verder omhoog. De 0-lijn in de medisch-specialistische zorg gaat de komende jaren knellen en zorgt voor druk en urgentie. Patiëntenstromen moeten worden afgebogen, digitale zorg en technologie voor thuis en beperking van het verzekerd pakket zijn enkele van de maatregelen die in het IZA worden beschreven.
De gemeenten zijn betrokken bij de afspraken over transformatie door het vehikel van het GALA en het onderliggende financiële arrangement van de SPUK te betrekken in het IZA en met de toezegging dat er 150 miljoen euro geoormerkte middelen beschikbaar zijn voor gemeenten voor de uitvoering van transformatieplannen.
Het GALA en het sociaal domein in het licht van het IZA
Ondertussen is het sociaal domein via het GALA geïncludeerd in het IZA en door de ALV van de VNG op 2 december 2022 is door de gemeenten ingestemd met de gemaakte afspraken. So far, so good? Want eindelijk maakt het sociaal domein deel uit van het zorgstelsel en doen gemeenten mee. En de gemeenten hebben het duidelijke voorbehoud gemaakt dat zij zich kunnen bezinnen op hun positie bij de Mid Term Review, gepland voor de zomer van 2024.
Maar hebben de gemeenten ‘slechts’ ingestemd met de afspraken in het IZA en de uitvoering van het GALA of zijn gemeenten via deze weg aan de lat gezet voor de uitvoering van een tweede decentralisatie van zorg en ondersteuning na 2015? De vraag stellen, is ‘m beantwoorden.
De beschreven maatregelen in het IZA zullen namelijk leiden tot een toenemende druk op gemeenschappen en daardoor ook een toenemende druk op (maatwerk)voorzieningen waarvoor gemeenten vanuit het sociaal domein verantwoordelijk voor zijn. Daar waar inwoners geen beroep meer kunnen doen op de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg zullen zij een beroep kunnen en gaan doen op het sociaal domein. Extra zorgelijk is het gegeven dat inwoners tot nu toe slechts zeer beperkt betrokken worden bij deze ontwikkelingen. De dilemma’s rondom zorg worden met schroom besproken maar vooralsnog vooral binnen de professionele gemeenschappen en de gemeentelijke organisaties. Ook gemeenteraden zijn zich nog niet bewust van de grote veranderingen die ons staan te wachten. Een cumulatief effect is daarbij het gegeven dat we door de toenemende vergrijzing ook te kampen hebben met een toenemende vergrijzing van werkzame mensen in de zorg. De beschikbaarheid van zorg komt daardoor nog meer onder druk te staan. Zeker in meer landelijke gebieden zal de vergrijzing (van de arbeidsmarkt) leiden tot problemen; we zien dat de verstedelijking toeneemt en dat met name de werkende beroepsbevolking steeds vaker naar de stad verhuist.
In dat kader wordt er veel gezegd en geschreven over de sociale basis als dé oplossing voor het dempen van de instroom in de zorg, het stimuleren van doorstroom in de zorg en het bevorderen van de uitstroom in de zorg. Allemaal in relatie tot het begrip sociale basis, dat een belangrijk ingrediënt is van het GALA.
'De sociale basis en preventie zijn in deze benadering geen doelen op zich maar zijn effecten die optreden omdat de samenleving meer schokbestendig en weerbaarder wordt.'
Een sterke sociale basis is er al, overal en altijd, maar kan niet zonder een aantal randvoorwaarden
Het GALA beoogt in de kern om de gezondheidsverschillen die er zijn in Nederland te verkleinen. Daarnaast is er dus een grote rol weggelegd voor ‘de sociale basis’. Een stevige sociale basis moet ervoor zorgen dat gezond leven en mentale weerbaarheid het nieuwe normaal wordt en daardoor het beroep op zorg afneemt. Maar wat is dat eigenlijk, de sociale basis volgens het GALA? In het GALA is de navolgende definitie beschreven:
‘vrij toegankelijke formele en informele activiteiten en voorzieningen gericht op het elkaar ontmoeten en ondersteunen, ontplooien en ontspannen die zorgen dat mensen kunnen samenleven en meedoen.’
Het versterken van de sociale basis gaat over omzien naar elkaar. Maar ook over het autonoom kunnen leiden van het leven met eigen regie en een netwerk vanuit een stevige basis. Cultuurdeelname is hierin ook van betekenis. Het verbindt mensen met elkaar, vergroot hun veerkracht en draagt bij aan persoonlijke ontwikkeling. De gezondheidseffecten van cultuurdeelname komen steeds meer in de belangstelling te staan sinds de World Health Organisation deze in kaart bracht.1 Ook de inrichting van de fysieke omgeving is een belangrijke drijvende kracht om ontmoeting tussen mensen te faciliteren, mensen uit te nodigen elkaar te ondersteunen, te ontplooien en te ontspannen. Bestaanszekerheid is een belangrijke beschermende factor om veerkrachtig en weerbaar te blijven en bestaansonzekerheid is een belangrijke risicofactor voor zorggebruik en zorgkosten.
Een andere benadering van GALA en sociale basis: een schokbestendige, weerbare samenleving
Het uitbreken van de coronacrisis heeft ons zeer bewust gemaakt van de kwetsbaarheid van onze manier van leven en de houdbaarheid van (brede) welvaart op langere termijn. Een schok van deze omvang raakt alle dimensies van het leven van mensen. Een dergelijke schok op nationaal of internationaal niveau heeft steeds vaker lokaal grote en soms langdurige effecten. Denk aan de plotse stijging van energieprijzen door het uitbreken van de oorlog in Oekraïne en de daarmee samenhangende langdurige inflatie. Daarom is het belangrijk dat gemeenschappen schokken kunnen absorberen op het moment dat die zich voordoen, snel te herstellen en eventueel structureel aan te passen aan de nieuwe situatie na de schok (Bruneau et al., 2003; Rose, 2007 en 2016). De sociale basis en preventie zijn in deze benadering geen doelen op zich maar zijn effecten die optreden omdat de samenleving meer schokbestendig en weerbaarder wordt.
Activiteiten en voorzieningen vormen een infrastructuur
Activiteiten en voorzieningen zoals beschreven in de definitie van de sociale basis is niet alleen als een verzameling van preventieve interventies maar is juist onderdeel van een infrastructuur voor een zorgzame samenleving. Een sociale basis is er al, overal en altijd (in meer of mindere mate) en wordt gevormd met en door de samenleving, daar waar nodig ondersteund door een slagkrachtige overheid. Formele en informele activiteiten sluiten aan op problemen die mensen voelen en zijn dienend om gemeenschappen in buurten en wijken van gemeenten in staat te stellen veerkrachtig en weerbaar te worden en te blijven.
'Het is essentieel dat de informatiepositie van gemeenten versterkt wordt.'
Rechtvaardig en gerechtvaardigd verdelen van schaarse, publieke middelen
In een complexe wereld en onzekere wereld is schaarste een vast gegeven. Met dit gegeven is het belangrijk dat de overheid de slagkracht en het vermogen heeft deze schaarste rechtvaardig en gerechtvaardigd te verdelen. Daarvoor is het nodig om een goede informatiepositie te hebben, zodat we onderbouwd de beschikbare schaarse, publieke middelen daar inzetten waar die het meest nodig is en de investering in middelen het meest maatschappelijk rendeert. Daarom is het essentieel dat de informatiepositie van gemeenten versterkt wordt. Aan het versterken van die informatiepositie moet de komende tijd hard gewerkt worden. Dat is niet alleen belangrijk voor gemeenten en gemeenschappen maar werkt ook door aan de bestuurlijke tafels waar we uiteindelijk gezamenlijk moeten komen tot moeilijke besluiten zodat we de toegankelijkheid tot zorg geborgd houden.
Het ‘spel’ zal de komende tijd op de wagen komen
Voor een heel groot deel hangt het succes van deze transformatie af van het vermogen en de wendbaarheid van het sociaal domein en de eerstelijnszorg om de patiëntenstromen op te vangen die moeten gaan afbuigen vanuit de medisch-specialistische zorg.
Daarnaast is aan de landelijke partijen en het Rijk de schone taak om te zorgen voor passende randvoorwaarden, sluitende afspraken en een correcte verantwoordelijkheidstoedeling. Zodat we een debacle zoals we die hebben ervaren met de decentralisatie voorkomen.
Maar belangrijker, het slagen van deze transformatie zal nog veel meer gaan afhangen van de mate waarin maatschappelijk draagvlak gezocht en gevonden gaat worden. Het is niet voor niets dat de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in haar rapport ‘Houdbare Zorg’ aangeeft dat een maatschappelijk debat op gang moet komen over de organisatie en financiering van de zorg (lees vooral dit rapport want hierin staat de belangrijkste strategische mijlpalen voor de komende jaren beschreven!).
Publiek leiderschap is nodig
De komende jaren zullen we in onze eigen lokale gemeenschappen te maken krijgen met grote dilemma’s en zullen veranderingen plaatsvinden die veel pijn gaan doen bij met name kwetsbare mensen. Dat vraagt om publiek leiderschap en een oprechte behoefte om samen met de gemeenschap de dialoog te organiseren en gezamenlijk moeilijke afwegingen te maken hoe we onze eigen lokale verzorgingsstad gaan vormgeven in een context waar het begrip schaarste centraal staat.
Ik hoop oprecht dat gemeenten niet alleen hun gemeenteraad en inwoners zullen mobiliseren om het debat te voeren, maar vooral ook de kracht van het maatschappelijk middenveld en private partijen durven in te zetten. Ga naast inwoners die ook vader, moeder, partner en kind zijn, vooral ook in gesprek met huisartsen, zorgbestuurders, werkgevers, vrijwilligers, mantelzorgers, onderwijzers, sportverenigingen, buurtinitiatieven.
Over maximaal tien jaar zal de manier waarop wij zorg hebben georganiseerd in Nederland ingrijpend veranderd zijn. Dat met elkaar onder ogen zien, de dilemma’s durven benoemen en de plek der moeite met elkaar opzoeken vraagt om lef, moed en persoonlijk leiderschap van ons allemaal. De spoorboekjes van het IZA en GALA zijn uiteindelijk slechts hulpmiddelen en bieden maar een beperkt en bovendien traditioneel instrumentarium dat ons hoogstens helpt om te ordenen en te prioriteren. De echte verandering zal vanuit de samenleving komen, vanuit de urgentie dat we schaarse publieke middelen rechtvaardig en gerechtvaardigd moeten verdelen.
1: What is the evidence on the role of the arts in improving health and well-being? A scoping review (who.int).
Bianca den Outer is oprichter van jb Lorenz met een achtergrond in de publieke gezondheidszorg en de huisartsenzorg. Bianca heeft zich met haar collega’s sinds 2009 gespecialiseerd in het scherpstellen van strategische vraagstukken van publieke en private organisaties in en rond het sociaal domein, de zorg en het veiligheidsdomein.